산정특례 보험청구

□ 본인일부부담금 산정특례 제도

- 산정특례란? 특별한 예외 규정을 적용하여 계산한다는 뜻으로 정확한 명칭은 본인일부부담금 산정특례
- 진료비 본인부담이 높은 다음과 같은 특정한 질환에 대하여 본인부담을 줄여주는 제도

- 중증질환자: 100분의 5 본인일부부담
- 희귀질환자: 100분의 10 본인일부부담
- 중증난치질환: 100분의 10 본인일부부담
- 중증치매: 100분의 10 본인일부부담
- 본인부담면제 결핵 산정특례
- 잠복결핵감염 산정특례

○ 산정특례 적용범위

- 산정특례는 등록된 질환(특례상병) 또는
- 특례상병과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 진료의사가 판단한 합병증까지 적용
- 100분의 100 전액본인부담, 선별급여, 식대, 2~3인실 입원료, 비급여 항목 등은 제외
※ 보험틀니/임플란트 산정특례? 산정특례 적용범위에 해당되지 않음

1) 산정특례 보험청구

☞ 진료입력 후 산정특례 특정기호와 등록번호 입력해야만 산정특례 적용

① 자격조회: 산정특례 등록번호와 특정기호 확인
② 처치입력: "V"로 표시되는 특정기호 입력
③ 내역설명: 산정특례 등록번호 입력

2) 건조증후군(쉐그렌) 입력 예시

○ 산정특례 자격조회
- 암을 제외한 질환은 특정기호 첫자리 "V"만 표시(개인정보보호)
- 희귀난치성질환은 환자에게 물어보아 특정기호 확인


○ 건조증후군(쉐그렌) 등록번호 및 특정기호 입력

▶ plusAlpha - 진료차트, 청구차트에서 입력
- 산정특례 검색 버튼 클릭 -> 산정특례 입력창에서 등록번호 및 특정기호 입력


※ 참고사항
- 하나의 특정기호(V139)에 여러 상병이 포함된 경우
- 특정기호 V139: 상병M35.0~35.7까지 => 건조증후군(쉐그렌) 상병 : M35.0
- 특정기호를 입력했다고 상병도 자동으로 입력되지 않음 => 상병 별도 입력

▶ AndwinPlus - 청구차트에서 입력
- 수가창: 특정기호 추가입력
- 내역설명: 산정특례 등록번호 입력(입력 형식: 산정특례등록번호=1234567890)


3) 특례상병 및 특정기호

- 투석환자: 정해진 특례상병 없음 => 다른 상병으로 산정특례 적용 가능


- 건조증후군(쉐그렌)환자: 특례상병 있음 => 특례상병으로 산정특례 적용
- 하나의 특정기호(V139)에 여러 상병이 포함된 경우 : 해당 상병코드 입력


4) 산정특례 적용 Q&A

Q) 류마티스 관절염(M05) 산정특례대상자(V223)가 치과치료시 본인부담경감 혜택을 받을 수 있는지요??

A) 안녕하십니까?
귀하께서 접수하신 민원이 『민원처리에 관한 법률』제16조(민원문서의 이송) 규정에 의거 우리 국민건강보험공단으로 이첩 되었기에 국민건강보험공단 민원처리지침 제18조 규정에 따라 다음과 같이 답변 드립니다.

산정특례 제도는 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의거하여 운영 중에 있으며, 진료비 부담이 높은 중증질환으로 인한 의료비 부담을 완화해 드리기 위해 본인부담률을 경감(희귀, 중증난치질환 20%~60%→10%)하는 제도입니다.

중증난치질환 산정특례는 '특례상병' 또는 '특례상병과 인과관계가 명백한 합병증'으로 진료 시, 건강보험 요양급여기준의 적용을 받아 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목에 적용 가능하며, 100분의 100 전액본인부담, 선별급여, 식대, 2~3인실 입원료, 비급여 항목 등은 적용되지 않습니다.

(특례상병과 인과관계가 있는 합병증이라는 의학적 판단은 질환별·환자별로 진단과 증상이 상이함 및 의료법 제12조에 따라 해당 의료진만이 할 수 있음을 참고하여 주시기 바랍니다.)