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공단등록을 안했을 경우
틀니-보완청구, 치석제거-재심사조정청구
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공단 미등록은 기재사항 누락으로 봐서 조정이 되었을 때 보완청구로 하면 될 것 같지만
다시 청구할 때 틀니는 보완청구, 치석제거는 재심사조정청구를 합니다.
예전엔 치석제거(연1회) 미등록은 보완청구로 했지만, 지금은 재심사조정청구로 바뀌었습니다.
보완청구는 재심사조정청구보다 상대적으로 쉽게 할 수 있습니다.
보완청구는 앤드컴 프로그램의 차트에서 보완할 사항을 수정해서 청구하면 되지만,
재심사조정청구는 심사평가원 진료비청구포털(또는 문서)을 이용하여 진행합니다.
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보험청구 명세서와 심사결과통보서의 '건수'
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우리가 컴퓨터에 입력한 차트는 월단위, 또는 주단위로 의료보험 청구를 합니다.
청구 작업을 하게 되면 보험청구 명세서는 환자 1인당 1일 진료에 1개씩 만들어집니다.
하루에 10명씩 한 달(25일)간 환자를 봤다면, 월단위 청구의 진료비명세서는 250개가 됩니다.
즉, 250건의 진료비명세서가 발생하는 것입니다.
보통은 한 환자가 여러 치료를 받았다 하더라도 청구 시 그 날의 명세서는 1건이지만.
예외적으로, 한 환자가 하루에 보험진료+틀니+임플란트의 3가지 치료받았다면 그날의 보험청구 명세서는 3건이 발생합니다.
본인부담금 계산 방식이나 치식 표기가 다르기 때문입니다.
따라서 진료한 환자수보다 명세서 건수가 더 많은 경우도 있을 수 있습니다.
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(참고) 2007년부터 진료비 청구방식이 월별에서 일자별로 변경되었습니다.
A라는 환자가 한달에 10번 내원했다면 과거에는 정률, 정액으로 구분하여 명세서는 최고 2건을 넘지 않았습니다.
그러나 지금은 A환자의 내원일수만큼 명세서 10건이 생깁니다.
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심사결과통보서 부분별 설명
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0) 심사평가원으로부터 각종 통보서를 받아옵니다. (심사결과통보서 → EDI통보서수신)
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1) 심사결과통보서선택
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청구번호: (진료년월+일련번호), (2015/02월~2015/06월) 진료분 청구의 심사결과통보서
심사차수: 심사처리 날짜(2015년 6월분 진료는 7월13일에 심사처리)
심사담당자: 공란-조정사항 없음(3월,4월), 5,6월 조정사항에 대한 문의는 담당자에게
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2) 총괄내역
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청구사항, 지급불능사항, 증감사항, 심사결정사항의 전체를 볼 수 있습니다.
증감사항: 5월 진료 청구에서 42만원이 삭감되었음을 알 수 있습니다.
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3) 개인별 조정내역
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조정사항 소계I: 병/의원 가산율 적용 안됨. 소계II: 병/의원 가산율 적용 됨
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4) 개인별 조정사유
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| I/II구분 : |
병/의원 가산율이 적용되는 진료항목(II)인지 아닌지(I)
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| 사유코드 : |
'숫자'인 경우 보완청구를, 코드가 '영어'인 경우 재심사조정청구를 합니다.
무조건이 아니라 상세심사내역을 보고 판단(중복청구는 재청구 안됨)
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| 조정금액 : |
병/의원 가산율이 포함되지 않은 금액입니다. 따라서 가산율이 없는 소계I과
조정금액은 일치하지만, 가산율이 더해진 소계II는 조정금액과 차이가 납니다.
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↖수정하려는 해당 환자의 차트를 보려면 이 버튼을 클릭합니다.
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틀니-보완청구
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보완청구 진행 단계
심사결과통보서보기→보완할 차트로 가서 수정하기→보완된 명세서로 청구작업
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보완된 명세서로 청구작업
보험청구 → 청구작업시작 → 청구작업선택 → 청구기간설정 → '보완청구'에서
심사결과통보서에 기재된 원청구의 접수번호, 명세서일련번호, 조정사유코드와
앤드윈에 등록된 차트번호와 진료일자를 입력한 후
저장 → 닫기 → 보완청구확인창(예) → 닫기 → 송신
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1) [심사결과통보서]에서 해당 [차트보기] 클릭 → 차트에서 [공단등록] 클릭
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2) 차트DB와 공단사이트 연동
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↘ 별도 로그인 없이 차트에 입력된 이름과 주민등록번호가 공단등록화면에 자동입력
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↘ 공단사이트의 등록정보 차트로 가져오기
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공단사이트에 등록 후 프로그램에서 수진자 자격조회를 클릭해야만 공단 등록번호가 차트에 저장됩니다.
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3) 보험청구 → 보완청구(공단등록을 끝냈으면 앤드컴 프로그램에서 수정된 사항으로 보완청구)
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[참고] 입력착오로 청구하지 못한 경우
누락청구 : 특정환자의 해당월 전체 또는 특정진료일이 청구에서 빠진 것
추가청구 : 이미 청구된 특정진료일의 진료행위나 재료 중 덜 청구한 것
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치석제거-재심사조정청구
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문서로 하는 방법
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[보험청구 → 이의신청 → 재심사조정청구서]에서 '재심사조정청구서' 작성하여 출력
→ 관련증빙서류(진료기록부, 방사선필름 등)을 첨부
→ 우편으로 관할 건강보험심사평가원에 발송
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(재심사조정청구에 필요한 첨부서류 번호 1,2,3,4,5의 의미)
1.심사결과통보서 2.진료기록부 3.X-Ray Film 4.검사결과지 5.기타
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인터넷으로 하는 방법
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심사평가원 진료비청구포털 (www.biz.hira.or.kr)를 이용하여 재심사조정청구서를 작성하고
첨부서류는 스캔 또는 스마트폰으로 촬영하여 첨부파일로 붙이거나 우편으로 발송
심사평가원포털 로그인 → 진료비청구 → 재심/이의신청 → 재심사조정청구
※ 포털서비스 설치 및 사용법에 대한 문의 심평원 고객센타 1644-2000
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