보철4/환수 후 누락청구, 재심사조정청구, 보완청구, 추가청구

□ 틀니 공단등록 및 심사결과에 따른 재청구 방식

공단등록 후 청구해야 하는 틀니/임플란트는 등록을 하지 않고 청구하거나
등록날짜와 청구날짜(시행일)가 일치하지 않으면 다시 청구해야 하는데,
틀니/임플란트는 유지관리 행위냐 아니냐에 따라 재청구 방법이 다릅니다.

ⓐ 틀니/임플란트 주처치 행위
- 심사결과통보서의 지급불능 건
- 등록일과 청구일(시행일)이 다를 경우
- 시술부위나 종류(완전틀니/부분틀니, 금속상/레진상)가 공단등록과 보험청구 불일치
- 잘못 입력한 것(X)을 수정하여 => 보완청구

ⓑ 틀니/임플란트 유지관리 행위
- 심사결과통보서의 심사조정 건
- 등록일과 청구일(시행일)이 다를 경우
- 시술부위나 종류(의치조직조정/의치상조정)가 공단등록과 보험청구 불일치

- 공단등록(X) 청구입력(O) => 재심사조정청구
- 공단등록(O) 청구입력(X) => 환수 후 누락청구
※ 공단등록이 필요한 '연1회 치석제거'는 틀니/임플란트 유지관리 행위와 같은 방법으로 재청구 함.

ⓒ 무조건 => 환수 후 누락청구
- 틀니/임플란트 보험청구 이후에 환자의 변심으로 취소 요청한 경우
- 입력 착오로 동명이인인 다른 환자에게 청구입력을 한 경우
- 형식적인 청구조건은 정상이므로 심사결과통보서에는 불능이나 조정이 나오지 않음.

○ 심사결과에 따른 재청구 방식

재청구 방식	공단등록과 청구입력 불일치 사례	심사결과	해결방법
보완청구	공단등록(O)-레진상 완전틀니, 청구입력(X)-금속상 완전틀니, OX반대의 경우도 마찬가지	지급불능	틀니 등록정보 확인, 청구입력 또는 공단등록 중 착오(X)수정
재심사조정	※ 유지관리 항목(보완청구 안됨) 미등록/공단등록(X), 청구입력(O)-의치상조정	심사조정	프로그램에서 공단등록, 심평원 요양기관포털에서 재심청구 ▶공단등록화면 캡쳐,진료기록부 사본, 필요시 X-ray
환수후 누락청구	공단등록(O)-의치조직조정, 청구입력(X)-의치상조정 ※ 유지관리 항목-보완청구 안됨	심사조정	착오청구한 건을 환수완료 후 청구입력 수정 ※ 환수처리 없는 누락청구는 심사결과와 관계없음
추가청구	청구입력-의치첨상(간접), 클라스프수리(복잡) 누락	접수증 접수번호확인	클라스프수리(복잡) 추가 입력 ※ 추가청구는 심사결과와 무관하므로 접수번호만 확인

[O=맞게 입력, X=틀리게 입력]

심사결과통보서의 심사결과는 심사불능(지급불능)과 심사조정으로 구분됩니다.
결과에 이의가 있을 때, 불능이면 보완청구, 조정이면 재심사조정청구(이의신청)를 해야 하는데,
'의치조직조정' 같은 유지관리 행위는 공단등록은 맞고(O) 청구입력이 틀렸을(X)경우에 환수 후 누락청구를 해야 합니다

환수 후 누락청구

- 환수신청 후 30일 정도 지나서 환수완료 확인 후 누락청구

환수는 도로 되돌려받는 것, 즉 잘못 청구한 것을 취소하는 것이며
누락청구란 청구입력을 하지 못하여 청구에서 빠뜨린 건을 청구하는 것입니다.

ex) 틀니 유지관리 공단등록은 <의치조직조정>인데, 청구입력은 <의치상조정>으로 잘못 청구하여 조정된 경우
➔ 잘못 청구한 <의치상조정>을 환수한 후 <의치조직조정>은 누락청구로 재청구

● 환수 및 누락청구 과정
- 심사결과통보서의 조정사유 확인 -> 요양기관업무포털에서 환수신청 -> 청구내역 수정입력 -> 보험청구 전송

1.심사결과통보서에서 조정사유 확인

A: 진료비통보서 선택
- 어느 달 진료비 청구에 대한 환수인가? (청구번호 2020040054): 2020년 4월 진료비청구

B: 청구/심사 결정내역
- 무슨 일이 발생했나? 증감사항: 11건 조정금액 437,855원 발생 => 지급불능 아닌 심사조정 되었음

C: 명세서별 조정내역 및 사유
- 왜 그런 일이 생겼나? 사유: 틀니유지관리 국민건강보험공단 비교 의치조정-의치상조정 심사조정 되었습니다.



• D: 심사결과통보서에서 차트입력 또는 명세서로 가기
- <차트보기>클릭 : 유지관리 등록정보 및 청구입력 확인
ⓐ 공단연계(유지관리 등록정보 확인) -> 의치조직조정
ⓑ 청구입력 확인 -> 의치상조정



2. 환수신청

- 요양기관업무포털 -> 정산관리 -> 재심사조정청구/환수/정산 -> 환수청구건 조회 -> 탭05선택 -> "추가" 클릭하여 입력 -> 미리보기 -> 최종제출

1) 보험청구->요양기관업무포털 바로가기


2) 정산관리 -> 재심사조정청구/환수/정산


3) 환수대상 청구건 조회->탭05로가서 추가 클릭->환수에 필요한 내용 및 사유 입력->미리보기->최종제출

※ 재심사조정청구는 탭01 선택

※ 명세서 일련번호 확인 방법

ⓐ 지급불능/심사조정된 명세서: '심사결과통보서' 또는 '명세서보기'에서 확인
ⓑ 심사조정이나 지급불능이 아닌 경우: 앤드컴 프로그램의 '명세서보기'에서 확인

▶ 환수처리 완료확인(30일 자나서) : 정산내역서
- 환수처리가 완료되어야 청구했던 것이 없던 일로 되어 누락청구가 가능합니다.


3. 청구 내역 수정입력




4. 보험청구 전송-> 누락청구하기



① 누락청구 명세서 입력
- 명세서구분이란?
- 하루에 틀니/임플란트와 다른 처치의 청구가 섞여 있으면 명세서를 분리해서 작성해야 합니다
- 그렇지 않으면 분리할 필요가 없기 때문에 <전체>를 선택합니다


② 누락청구 명세서 작성


③ 심사평가원으로 명세서 전송

추가청구

ex) 의치첨상(간접)과 클라스프수리(복잡) 2가지 유지관리 행위를 청구해야 했는데, 의치첨상(간접)만 청구하여 클라스프수리(복잡) 추가청구

1) 접수증 수신
- 몇 월분 진료에 대한 추가청구인지 접수번호를 알아야 하므로 접수증 수신

① 심사평가원 통보서 다운받기 -> 수신문서 선택(접수 및 반송증 선택)


② 접수번호 확인


2) 누락된 청구내역 추가입력
- 5/25일 상악 클라스프수리(복잡) 누락되어 추가 입력함



3) 추가청구 하기
※ 사전등록 항목은 공단등록 시점과 심사평가원에 전달되는 시간에 차이가 있으므로 평일 기준 반나절 정도 경과하여 재청구



① 추가청구 명세서 입력


② 명세서작성하여 심사평가원으로 전송