보험청구/본인부담금, 임신부, 의료급여(건강생활유지비), 산정특례

본인부담금과 보험청구액

본인부담금은?
총 진료료비에서 일정 비율 또는 일정 금액을 환자에게 직접 받는 것이며,
보험청구는?
총 진료비 중 본인부담금을 제외한 나머지 금액을 보험공단으로 청구하는 것입니다.

총 진료비 = 본인부담금 + 공단청구액

총 진료비 = 진찰료 + 행위료 + 약제료 + 재료대 + 종별 가산율

① 진찰료: 초진료, 재진료 등
② 행위료: 즉일충전, 발수, 발치 등
③ 약제료: 마취제, 리도카인 등
④ 재료대: 방사선 필름, 아말감 등
⑤ 종별 가산율: 병/의원 분류에 따른 진료행위 가산율

종별 가산율	치과의원	치과병원
건강보험	15%	20%
의료급여	11%	15%

외래 본인부담금

보험구분	나이	환자구분		본인부담금
				치과의원	치과병원
건강보험	1세미만			5%	10%
	5세미만	조산아·저체중출생아		5%	5%
	6세미만			21%	28%
	6세이상 ~65세미만			30%	40%
		임신부		10%	20%
	65세이상	15,000원 이하		1,500원	40%
		15,000원 초과 ~ 20,000원 이하		10%
		20,000원 초과 ~ 25,000원 이하		20%
		25,000원 초과		30%
		산정특례	중증질환자	5%	5%
			희귀질환 및 중증난치질환자	10%	10%
			미등록암환자	20%	20%
			결핵질환자	0%	0%
		차상위1종		없음	없음
		차상위2종	원내 직접조제	1,500원	14%
			그 밖의 외래진료	1,000원
		차상위2종장애	원내 직접조제	750원	없음
			그 밖의 외래진료	250원
의료급여		1종 수급권자	원내 직접조제	1,500원	2,000원
			그 밖의 외래진료	1,000원	1,500원
			CT,MRI	5%	5%
		2종 수급권자	원내 직접조제	1,500원	15%
			그 밖의 외래진료	1,000원
			CT,MRI	15%
		2종 장애인	원내 직접조제	750원	없음
			그 밖의 외래진료	250원
			CT,MRI	15%

○ 원내 직접조제와 그 밖의 외래진료

원내 직접조제	원외처방전(○)	원외처방전(×)
의약품(○) (마취제,주사제)	1,000원	1,500원
의약품(×) (마취제,주사제)	1,000원	1,000원

* 그 밖의 외래진료: 본인부담금 1,000원
- 원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우
- 원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우
- 원내 직접조제와 처방전 발급이 모두 없는 경우

치과에서 원내 직접조제에 해당하는 경우?
- 원외 처방전 발행 없이 의약품(마취제, 주사제)만 사용한 경우입니다.
- 나머지 경우는 처방전 발행여부와 상관없이 모두 "그 밖의 외래진료"입니다.
- 따라서 발치할 때 마취하고, 원외 처방전도 발행했다면 원내 직접조제에 해당하지 않습니다.

※ 산정특례: 진료비 본인부담이 높은 암환자와 희귀난치성질환으로 확진된 경우 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 공단 또는 의료기관에 제출하여 혜택을 받게 됨. 등록일로부터 5년까지 산정특례 혜택을 보게 되며, 대상 상병의 진료시 진료비의 5%~10%만 본인이 부담하는 혜택을 받게 되는 제도

※ 차상위: 경제적으로 최하위 계층과 비슷하거나 약간 더 나은 계층.
근로 능력과 약간의 고정 재산이 있어서 소득이 최저 생계비를 초과하므로 기초 생활 수급자로서의 혜택을 받을 수 없는 차상위 계층

※ 의료급여: 생활유지능력이 없거나 생활이 어려워 '국민기초생활 보장법'에 따른 수급자로서의 혜택을 받을 수 있는 최하위 계층.
★ 차상위와 의료급여는 1000/1500원 본인부담이지만 '건강보험'과 '의료급여'로 소속이 다릅니다.

틀니/임플란트 본인부담금(병/의원 공통)

◈ 등록 틀니 환자

환자 연령	구분	본인일부부담률 및 부담액
65세 이상	일반환자	요양급여비용총액의 30%
	(차상위1종, 공상 등 구분C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감 대상자	요양급여비용총액의 5%
	(차상위2종, 공상 등 구분E) 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감 대상자	요양급여비용총액의 15% (장애인의료비 미지원)
	(차상위2종 장애인, 공상 등 구분F) 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감 대상자

◈ 등록 임플란트 환자

환자 연령	구분	본인일부부담률 및 부담액
65세 이상	일반환자	요양급여비용총액의 30%
	(차상위1종, 공상 등 구분C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감 대상자	요양급여비용총액의 10%
	(차상위2종, 공상 등 구분E) 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감 대상자	요양급여비용총액의 20% (장애인의료비 미지원)
	(차상위2종 장애인, 공상 등 구분F) 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감 대상자

※ 치과병원: 일반적인 치료의 본인부담률은 40%임. 그러나 틀니/임플란트는 30%


예외적인 본인부담금 수납

① 임신부 본인부담금:
- 임신부에게 본인부담금을 할인해 주는 제도(의원:10%,병원:20%)

○ 본인 버튼 클릭 -> 임신부 본인부담인하 체크


② 의료급여 1종 환자:
- 의료급여 1종 환자가 외래진료를 받는 경우 본인부담금으로 사용할 수 있도록 지원을 받음.
- 건강생활유지비가 남아있다면, 잔액에서 차감하여 본인부담금으로 수납할 때 승인이 필요함.

○ 진료입력 후 저장 버튼 클릭 -> 건강생활유지비 승인창 -> 건강생활유지비 선택 -> 승인요청


※ 본인부담금 수납창에서 확인하기


③ 본인부담 산정특례:
- 관련 상병으로 치료한 후 특정기호를 기재하여 본인부담금을 할인해 주는 제도
- 중증환자등록번호를 가진 환자라면 중증환자등록변호=10자리 입력

산정특례 입력하기
ⓐ 특정기호: 개별수가 화면에서 마우스클릭 -> 산정특례 특정기호 클릭-> 특정기호 선택 후 확인 클릭
ⓑ 중증한자등록번호: '내역설명'에 중증환자등록번호=0123456789 형식으로 입력(등록번호 있는 환자만 해당)