보건복지부 고시 2019 - 48 호
「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항,「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-45호,2019.3.19.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.
2019년 3월 21일
보건복지부 장관
1.주요내용: 구순구개열 치아교정 급여화에 따른 급여기준 신설
- 실시기관 및 시술자
1) 실시기관: 치과교정과 전문의가 1인 이상 상근하는 요양기관에서 아래의 조건 중 하나에 해당하는 경우
- 아 래 -
가) 「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」[별표2]에 따른 레지던트 수련치과병원으로 지정된 의료기관
나) 종합병원, 상급종합병원으로서 동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계를 구축한 경우
다) 치과병원, 치과의원으로서 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축하고 증빙서류를 제출한 경우
2) 시술자: 치과교정과 전문의 자격을 취득한 자
2.시행일: 2019.3.25.
3.문의사항 연락처
- 급여기준 등 관련: 건강보험심사평가원 일차의료수가부 ☎ 033)739-1594, 1565, 1570, 1595, 1566, 1556, 1563
- 등록 관련: 국민건강보험공단 ☎ 1577 - 1000
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구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 질의응답
(보건복지부 고시 제2019-47호, 48호 관련, 2019.3.25. 적용)
1. 일반사항
Q1 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료가 언제부터 보험 적용되나요?
○ 2019년 3월 25일 진료분 부터 적용됩니다.
- 다만, 2019년 3월 25일 전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중인 환자는 현재 치료 중인 치료의 진료단계(세부 수가분류) 행위가 종료된 이후 다음 진료단계(세부 수가분류) 행위부터 적용됩니다.
* (예시) 악궁확장 교정치료를 위하여 2019.3.22.부터 2019.3.29.까지 악궁확장 치료 인상채득 및 장치제작을 시행하고, 2019.4.1.부터 악궁확장 치료를 실시하는 경우에는 ‘참2다 악궁확장 치료’부터는 보험 적용이 되나, 급여 적용일 전에 시작된 ‘참2나 인상채득 및 장치제작’은 보험 적용이 되지 않습니다.
Q2 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 본인부담률은 어떻게 되나요?
○ 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액과 「국민건강보험법 시행규칙」[별표3] 외래진료 등의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액에 따라 적용됩니다.
Q3 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료 급여 대상은 어떻게 되나요?
○ 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자로서 국민건강보험공단에 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 대상자로 등록된 경우에 요양급여가 적용됩니다.
○ 따라서, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 실시하고자 하는 경우에는 국민건강보험공단에 대상자를 등록 후 실시하여야 합니다. (상세 등록방법은 ‘붙임 2 등록 관련 질의응답’ 참고)
Q4 구순구개열이 있는 모든 환자는 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료에 대해 급여 적용을 받을 수 있나요?
○ 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자는 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 급여대상에 해당하나, 구순열만 있는 환자의 경우에는 급여대상에서 제외됩니다.
Q5 실시기관 급여기준에서 “동일 의료기관 내 치과 및 의과 진료과 간 협진” 또는 “치과병원·치과의원과 종합병원 또는 상급종합병원 간 협진체계 구축”에서 협진의 의미는?
○ 구순구개열 환자에게 최선의 치료를 제공하기 위하여 치과교정과, 성형외과, 구강악안면외과, 이비인후과, 소아과, 소아치과, 치과보철과, 소아정신과 등과 연계하여 환자 치료를 위해 주기적으로 환자의 상태에 따른 치료계획 상의 등 상호 교류 및 협력하는 것을 의미합니다.
Q6 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 실시하고자 하는 기관은 별도 신고 절차를 거쳐야 하나요?
○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 실시기관 급여기준(보건복지부 고시 제2019-48호)에 적합하고 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료를 실시하고자 하는 기관은 실시 전에 반드시 증빙서류 등*을 첨부하여 보건의료자원통합신고포털(www.hira.or.kr)에 기관 신고를 하여야 합니다.
○ 다만, 2019년 3월 25일부터 2019년 4월 12일에 신고하고자 하는 기관은 보건의료자원통합신고포털에 신고하지 않고 건강보험심사평가원 의료자원실 자원관리부로 [별지 1호 서식] 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 실시기관 신고서를 작성 후 관련 증빙서류 등*을 제출하시기 바랍니다.
* 증빙서류 등
1) 레지던트 수련치과병원으로 지정된 의료기관인 경우: 수련치과병원 지정서
2) 종합병원, 상급종합병원으로서 동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계를 구축한 경우: 별도 구비서류 없음
3) 치과병원, 치과의원으로서 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축한 경우: 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 협진 협약서[별지 제2호 서식]
○ 제출방법: 일반우편 또는 팩스
- 일반우편: 강원도 원주시 혁신로 60(반곡동) 건강보험심사평가원(의료자원실 자원관리부) 우편번호 26465
- 팩스: 033-811-7362
○ 기관 신고방법 관련 문의: 의료자원실 자원관리부 (전화: 033-739-1643, 1645)
※ 2019년 4월 13일 이후 실시기관 신고방법 상세내용은 보건의료자원통합신고포털 공지사항에 안내 예정
○ 아울러, 실시기관 및 시술자 기준에 해당되지 않으나 고시 시행일 이전부터 교정치료 중인 환자가 지속적으로 동일기관 또는 동일시술자에게 치료를 원하는 경우에는 국민건강보험공단에 관련 증빙서류를 제출하시기 바랍니다. (상세 등록방법은 ‘붙임 2 등록 관련 질의응답’ 참고)
Q7 환자가 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 도중에 요양기관을 변경하여 다른 기관에서 치료를 받는 경우도 급여로 적용 되나요?
○ 환자가 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료 중 하나의 치료를 시작하게 되면 동일한 요양기관에서 해당 치료 종료 시까지 지속적으로 치료를 받는 경우에 급여로 적용받을 수 있으며, 하나의 치료 도중에 요양기관을 변경하는 경우에는 급여로 적용받을 수 없습니다.
(단, 치료를 시작한 요양기관의 폐업 등 불가피한 사유로 요양기관을 변경하여 치료하는 경우에는 급여 적용)
○ 다만, 하나의 치료가 종료된 후에 다른 치료를 위해서 요양기관을 변경하여 치료받는 경우에는 급여에 해당됩니다.
* (예시1) A기관에서 악궁확장 교정치료를 받고 치료 종료 후 B기관에서 악정형 교정치료를 받는 경우 B기관에서 실시한 ‘참4 악정형 교정치료’ 급여 인정
* (예시2) A기관에서 악궁확장 교정치료 중 임상검사, 진단 및 치료계획을 수립한 이후 B기관에서 인상채득 및 장치제작을 받는 경우 B기관에서 실시한 ‘참2나 인상채득 및 장치제작’은 급여로 인정하지 않음
Q8 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 각 치료 별 실시 연령은 정해져 있나요?
○ 치료별 실시 연령에 대하여 별도의 급여기준으로 정하고 있지는 않으나, 환자의 구강 및 악골의 성장 상태 등을 고려하여 의학적으로 타당한 시기에 적절한 치료가 실시되어야 할 것입니다.
Q9 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료는 치료의 순서가 정해져 있나요?
○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료는 일반적으로 참1 술전유아악정형장치치료, 참2 악궁확장 교정치료, 참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 참4 악정형 교정치료, 참5 성장관찰, 참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 순서로 진행합니다.
○ 다만, 환자의 구강상태와 악골의 성장상태 등을 고려하여 일부 치료의 순서는 변경하여 실시 가능하며, 전체 치료과정은 환자의 성장과정 모니터링을 통하여 체계적이고 종합적인 치료계획 하에 실시되어야 합니다.
* (예시) 악정형 교정치료 종료 후 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료가 필요한 경우에는 ‘참4 악정형 교정치료’ 산정 후 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’ 산정 가능
2. 수가 관련
Q10 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 위하여 발치를 실시할 경우에 차41 발치술[1치당]을 별도 산정 가능한가요?
○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 위하여 발치가 필요한 경우에는 차41 발치술[1치당] 해당 수가를 별도 산정합니다.
Q11 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중인 치아에 치아우식을 예방하기 위하여 치석제거, 불소도포 등을 실시한 경우 ‘차23-1 치석제거’ 또는 ‘차4 지각과민처치’를 별도 산정 가능한가요?
○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 수가는 치료 중인 치아의 치아우식을 예방하기 위하여 실시하는 치석제거, 불소도포 등의 행위가 포함된 수가입니다. ([참고] 표준행위 분류 참조)
○ 따라서, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중에 ‘차23-1 치석제거’, ‘차4 지각과민처치’(불소도포) 비용을 별도로 급여 또는 비급여 비용으로 산정할 수 없습니다.
○ 또한, 치석제거, 지각과민처치 이외에 표준행위분류에 포함된 행위*에 대해서도 별도로 급여 또는 비급여 비용으로 산정할 수 없습니다.
* 치면세마, 파노라마, 전산화단층촬영술 등 [참고] 표준행위 분류 참조
Q12 표준행위분류에 포함되지 않은 검사(행위)를 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 위하여 실시하는 경우에 검사(행위) 비용을 별도 산정 가능한가요?
○ 표준행위분류*에 기재되지 않은 검사(행위) 일지라도 환자 상태, 진료담당 의사의 판단에 따라 생략하거나 추가하여 실시할 수 있습니다.
○ 다만, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 수가는 필요한 진료내용을 모두 포함하여 책정된 수가이므로 표준행위분류*에 기재되지 않은 검사(행위)를 실시할지라도 별도로 급여 또는 비급여 비용을 산정할 수 없습니다.
* [참고] 표준행위 분류 참조
Q13 격성 고정원 식립 및 제거 주항의 ‘편측에만 실시한 경우’ 수가(자38-3주2, 자38-4주2, 차99주2, 차99-1주2)는 언제 산정하나요?
○ 일반적으로 구순구개열 환자의 악정형 교정치료를 위하여 시행하는 골격성 고정원 식립 및 제거는 상악골 양측에 실시하나, 식립된 부위의 감염 등의 사유로 편측에만 식립된 고정원을 제거 후 재식립하는 경우 골격성 고정원 식립 또는 제거의 편측 수가(자38-3주2, 자38-4주2, 차99주2, 차99-1주2)를 산정합니다.
3. 치료재료 비용 산정방법
Q14‘참4다 악정형 치료’에서 주항의 ‘구외장치 교체 시 재료대의 비용’은 언제 산정하나요?
○ ‘참4다 악정형 치료’ 수가에는 구외장치 비용이 포함되어 있으나, 장기간 치료 또는 환자 상태 변화 등으로 장치 교체가 필요하여 구외장치를 교체하고 치료를 진행할 경우에는 ‘참4다주 구외장치 교체 시 재료대의 비용 1회당’을 4회 이내로 별도 산정합니다.
Q15 격성 고정원 식립 또는 골격성 고정원 제거(자38-3, 자38-4, 차99, 차99-1)를 실시하는 경우 plate와 screw 재료비용을 별도로 산정 가능한가요?
○ 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절[산정지침] (11) 또는 제10장[산정지침] (7)에 따라 별도로 산정합니다.
※ 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표」참고
Q16 격성 고정원 식립 또는 골격성 고정원 제거(자38-3, 자38-4, 차99, 차99-1) 시 Burr, Saw 등을 사용한 경우에 Burr, Saw 등 절삭기류 비용을 별도 산정 가능한가요?
○ 골격성 고정원 식립 또는 골격성 고정원 제거(자38-3, 자38-4, 차99, 차99-1) 시 Burr, Saw 등 절삭기류를 사용한 경우 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표」에 따라 정한 금액을 산정할 수 있습니다.
- 골격성 고정원 식립(자38-3, 차99) 시에는 안면골(악관절 포함)수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류(N0051017)를 산정하며,
- 골격성 고정원 제거(자38-4, 차99-1) 시에는 치과 관련 수술 등에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 -관혈적 정복술 등(N0051020)를 산정합니다.
4. 급여기준 관련
Q17‘구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료에서 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 급여기준’에서 “동시 또는 연이어 시행 시”란 무엇을 의미하나요?
○ “동시에 시행 시”는 치료 시작부터 두 가지 치료를 계획하여 임상검사, 진단 및 치료계획 수립부터 동시에 시행하는 경우입니다.
○ “연이어 시행 시”는 하나의 치료 종료 후 바로 다른 치료를 시작하거나 6개월 이내에 시작하는 경우를 의미합니다.
동시에 시행 시 수가 산정방법
Q18 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 각 치료별 ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’과 ‘치료 종료 및 보정’ 수가 산정방법은?
○ 두 가지 이상 치료를 동시에 시행한 경우 임상검사, 진단 및 치료계획 수립과 치료 종료 및 보정은 중복되어 1회만 실시하므로, ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’과 ‘치료 종료 및 보정’ 수가는 치료 구분 없이 소정점수가 높은 수가를 1회만 산정합니다.
* (예시) ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 동시에 시행하는 경우
- 임상검사, 진단 및 치료계획 수립은 ‘참2가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’만 산정
- 치료 종료 및 보정은 ‘참3다 교정치료 종료 및 보정’ 만 산정
동시에 시행 시 수가 산정방법 - 구내장치
Q19‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행 시 구내장치 제작 수가 산정방법은?
○ ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행한 경우 ‘참2나 인상채득 및 장치제작’과 ‘참4나 인상채득 및 구강 내 장치제작’이 중복되므로 치료 구분 없이 1회만 산정합니다.
Q20‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행 시 구내장치 재제작 수가 산정방법은?
○ ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행한 경우 ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’과 ‘참4라 재평가 및 구강 내 장치 재제작’ 횟수를 합산하여 5회 이내로 산정합니다.
* (최대 산정 시)
- ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’ 5회 또는
- ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’ 4회와 ‘참4라 재평가 및 구강 내 장치 재제작’ 1회
동시에 시행 시 수가 산정방법 - 유지장치
Q21 두 지 이상 치료를 동시에 시행 시 유지장치 제작 수가 산정방법은?
○ ‘참3다 교정치료 종료 및 보정’은 고정식 유지장치 제작, 가철식 유지장치 제작 행위료가 1회씩 포함된 수가입니다. 따라서, ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 동시에 시행한 경우 ‘참2바 유지장치 제작’은 산정하지 않습니다.
○ ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’은 고정식 유지장치 제작과 가철식 유지장치 제작 중 하나의 행위료가 포함된 수가입니다. 따라서, ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행한 경우 ‘참2바 유지장치 제작’은 유지장치 종류에 구분 없이 1회만 산정합니다.
Q22 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 유지장치 재제작 수가 산정방법은?
○ 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 ‘유지장치 재제작’ 수가는 유지장치 재제작 실시 횟수를 합산 산정하되, 동시에 실시하는 치료의 유지장치 재제작 인정 횟수 중에서 최대 인정횟수 이내로 산정합니다.
* (예시) ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 동시에 시행한 경우
- ‘참2사 유지장치 재제작’와 ‘참3라 유지장치 재제작’을 합산하여 3회 이내로 산정
․(최대 산정 시) ‘참3라 유지장치 재제작’ 3회 또는‘참2사 유지장치 재제작’ 1회와 ‘참3라 유지장치 재제작’ 2회
연이어 시행 시 수가 산정방법
Q23 두 가지 이상의 치료를 연이어 시행 시 수가 산정방법은?
○ 한 가지 치료를 종료한 이후 연이어 6개월 이내에 다른 치료를 시작하는 경우에 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’과 새로 시작하는 치료의 ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’ 수가만 산정합니다.
* (예시) ‘참2 악궁확장 교정치료’ 종료 후 6개월 이내에 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 시작하는 경우
- ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’과 ‘참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’만 산정하고 ‘참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’은 산정하지 않습니다.
○ 또한, 한 가지 치료를 종료 후 연이어 6개월 이내 성장관찰을 시행한 경우에 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’과 ‘참5 성장관찰’이 중복되므로 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’ 수가만 산정합니다.
* (예시) ‘참4 악정형 교정치료’ 종료 후 6개월 이내에 ‘참5 성장관찰’을 시작하는 경우
- ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’과 ‘참5 성장관찰’이 중복되므로 ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’만 산정하고 ‘참5 성장관찰’은 산정하지 않습니다.
○ 성장관찰 후 연이어 6개월 이내에 다른 치료를 시작하는 경우에 ‘참5 성장관찰’과 새로 시작하는 치료의 ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 ‘참5 성장관찰’ 수가만 산정합니다.
* (예시) ‘참5 성장관찰’ 종료 후 6개월 이내에 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’를 시작하는 경우
- ‘참5 성장관찰’과 ‘참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 ‘참5 성장관찰’만 산정하고 ‘참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’은 산정하지 않습니다.
Q24 환자의 과실로 인한 분실 및 파손으로 장치를 재제작하는 경우에 급여 적용이 되나요?
○ 치료 중 환자 상태에 따라 의학적으로 장치 재제작이 필요한 경우에 각 급여인정 횟수 이내에서 급여로 적용이 되나, 환자 과실로 인한 분실 및 파손으로 장치(악궁확장장치, 악정형 장치, 유지장치 등)를 재제작하는 경우에는 급여로 적용되지 않습니다.
5. 청구방법 관련
Q25 요양급여비용 청구 시 명세서에 별도 기재사항이 있나요?
○ 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT054'에 국민건강보험공단에 사전등록 한 구순구개열 교정치료 등록번호 10자리를 기재하여 청구합니다.
Q26 요양급여비용은 언제 청구해야 하나요?
○ 각 치료의 진료단계(세부 수가분류) 행위가 종료되는 일자(시점)에 진료단계(세부 수가분류) 행위의 소정점수에 따라 요양급여비용을 청구합니다.
* (예시) 외래에서 참4나 인상채득 및 구강 내 장치제작을 2019.4.1.에 시작하여 2019.4.8.에 종료한 경우 마지막 내원일자인 2019.4.8.에 청구
MT054
요양개시일자
내원일수
요양급여일수
참4 등록번호 기재
2019.4.8.
1
1
Q27 외래 진료 환자인 경우에 2개 이상의 진료단계(세부 수가분류) 수가를 동일 날 청구할 수 있나요?
○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 각 치료 중 진료단계(세부 수가분류)는 내원일이 여러 날인 진료 행위를 묶은 수가형태이므로 외래 환자의 경우에는 진료단계(세부 수가분류) 행위가 종료된 날을 기준으로 구분하여 청구합니다.
Q28 입원 환자인 경우에 동일 명세서에 2가지 이상 치료를 동시에 청구 가능한가요?
○ 동일 수진자일지라도 치료별로 등록번호가 다르기 때문에 동일 입원기간 중에 2가지 이상 치료를 실시한 경우에는 치료별(분류번호 별)로 분리하여 청구해야 합니다.
* (예시) 2019.4.1. ~ 2019.4.30.에 입원하여 2019.4.3. ~ 4.10.에 ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’을 실시하고 2019.4.11. ~ 4.24.에 ‘참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작’을 실시한 경우
- ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’과 ‘참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작’을 구분하여 명세서를 각각 작성하며, 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT054'에 각 치료에 해당하는 등록번호를 작성합니다.
입원
명세서
코드
MT054
요양
개시일자
입원일수
요양급여
일수
2019.4.1.~
2019.4.10.
UD250
참2 등록번호 기재
2019.4.1.
10
10
2019.4.11.~2019.4.30.
UD700
참7 등록번호 기재
2019.4.11.
20
20
Q29 요양급여비용 청구 시 상병명 및 상병분류기호 기재방법은?
○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」제1편제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령 제23조(상병명 및 상병분류기호)에 따라 기재합니다.
- 요양급여비용 청구 시 상병명 및 상병분류기호는 「한국표준질병․사인분류」에 따라 기재하되, 국민건강보험공단에 대상자 등록 시 상병기호 3단으로 신청하였더라도 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지 있는 경우 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재합니다.
- 다만, 구순열을 동반한 치조열은 「한국표준질병․사인분류」상 동반된 질환으로 연결되어 있지 않으므로, ‘Q36._구순열’과 ‘K08.81 불규칙치조돌기’를 함께 적용하시기 바랍니다. (Q36._를 주상병, K08.81을 부상병으로 기재)
6. 의료급여 및 보훈 관련
Q30 의료급여 및 보훈의 경우에도 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료가 급여 적용되나요?
○ 의료급여 및 보훈 대상자의 경우에도 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료가 급여 적용되며, 급여기준 및 청구방법 등은 건강보험과 동일합니다. 다만, 본인부담금은 해당 자격 및 의료급여종별 본인부담률을 따릅니다.
별지 서식
[별지 제1호 서식] 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 실시기관 신고서
[별지 제2호 서식] 구순구개열의 협진체계 증빙서류 예시
[별지 제1호 서식]
구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 실시기관 신고서
실시기관
기 관 명
요양기호
「구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준」(보건복지부 고시 제2019-48호)에 따라 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 실시기관으로 신고합니다.
2019년 월 일
실시기관(대표자, 기관장) (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀 하
※ 구비서류
1. 레지던트 수련치과병원으로 지정된 의료기관인 경우: 수련치과병원 지정서
2. 종합병원, 상급종합병원으로서 동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계를 구축한 경우: 별도 구비서류 없음
3. 치과병원, 치과의원으로서 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축한 경우:구순구개열 치과교정 및 악정형 치료 협진 협약서[별지 제2호 서식]
[별지 제2호 서식]
구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 협진 협약서
실시기관
기 관 명
요양기호
협진기관
기 관 명
요양기호
구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 환자에게 최적의 치료제공을 위하여 환자의 상태에 따른 치료계획 상의 등 상호 교류 및 협력할 것을 협약합니다.
2019년 월 일
실시기관(대표자, 기관장) (서명 또는 인)
협진기관(대표자, 기관장) (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀 하
주: 양 기관은 개인정보 보호관련 법령, 규정 등을 준수해야 한다.
※ 양식은 해당 기관의 상황에 맞게 수정 및 보완 가능
「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항,「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-45호,2019.3.19.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.
2019년 3월 21일
보건복지부 장관
1.주요내용: 구순구개열 치아교정 급여화에 따른 급여기준 신설
- 실시기관 및 시술자
1) 실시기관: 치과교정과 전문의가 1인 이상 상근하는 요양기관에서 아래의 조건 중 하나에 해당하는 경우
- 아 래 -
가) 「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」[별표2]에 따른 레지던트 수련치과병원으로 지정된 의료기관
나) 종합병원, 상급종합병원으로서 동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계를 구축한 경우
다) 치과병원, 치과의원으로서 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축하고 증빙서류를 제출한 경우
2) 시술자: 치과교정과 전문의 자격을 취득한 자
2.시행일: 2019.3.25.
3.문의사항 연락처
- 급여기준 등 관련: 건강보험심사평가원 일차의료수가부 ☎ 033)739-1594, 1565, 1570, 1595, 1566, 1556, 1563
- 등록 관련: 국민건강보험공단 ☎ 1577 - 1000
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구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 질의응답
(보건복지부 고시 제2019-47호, 48호 관련, 2019.3.25. 적용)
1. 일반사항
Q1 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료가 언제부터 보험 적용되나요?
○ 2019년 3월 25일 진료분 부터 적용됩니다.
- 다만, 2019년 3월 25일 전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중인 환자는 현재 치료 중인 치료의 진료단계(세부 수가분류) 행위가 종료된 이후 다음 진료단계(세부 수가분류) 행위부터 적용됩니다.
* (예시) 악궁확장 교정치료를 위하여 2019.3.22.부터 2019.3.29.까지 악궁확장 치료 인상채득 및 장치제작을 시행하고, 2019.4.1.부터 악궁확장 치료를 실시하는 경우에는 ‘참2다 악궁확장 치료’부터는 보험 적용이 되나, 급여 적용일 전에 시작된 ‘참2나 인상채득 및 장치제작’은 보험 적용이 되지 않습니다.
Q2 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 본인부담률은 어떻게 되나요?
○ 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액과 「국민건강보험법 시행규칙」[별표3] 외래진료 등의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액에 따라 적용됩니다.
Q3 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료 급여 대상은 어떻게 되나요?
○ 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자로서 국민건강보험공단에 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 대상자로 등록된 경우에 요양급여가 적용됩니다.
○ 따라서, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 실시하고자 하는 경우에는 국민건강보험공단에 대상자를 등록 후 실시하여야 합니다. (상세 등록방법은 ‘붙임 2 등록 관련 질의응답’ 참고)
Q4 구순구개열이 있는 모든 환자는 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료에 대해 급여 적용을 받을 수 있나요?
○ 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자는 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 급여대상에 해당하나, 구순열만 있는 환자의 경우에는 급여대상에서 제외됩니다.
Q5 실시기관 급여기준에서 “동일 의료기관 내 치과 및 의과 진료과 간 협진” 또는 “치과병원·치과의원과 종합병원 또는 상급종합병원 간 협진체계 구축”에서 협진의 의미는?
○ 구순구개열 환자에게 최선의 치료를 제공하기 위하여 치과교정과, 성형외과, 구강악안면외과, 이비인후과, 소아과, 소아치과, 치과보철과, 소아정신과 등과 연계하여 환자 치료를 위해 주기적으로 환자의 상태에 따른 치료계획 상의 등 상호 교류 및 협력하는 것을 의미합니다.
Q6 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 실시하고자 하는 기관은 별도 신고 절차를 거쳐야 하나요?
○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 실시기관 급여기준(보건복지부 고시 제2019-48호)에 적합하고 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료를 실시하고자 하는 기관은 실시 전에 반드시 증빙서류 등*을 첨부하여 보건의료자원통합신고포털(www.hira.or.kr)에 기관 신고를 하여야 합니다.
○ 다만, 2019년 3월 25일부터 2019년 4월 12일에 신고하고자 하는 기관은 보건의료자원통합신고포털에 신고하지 않고 건강보험심사평가원 의료자원실 자원관리부로 [별지 1호 서식] 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 실시기관 신고서를 작성 후 관련 증빙서류 등*을 제출하시기 바랍니다.
* 증빙서류 등
1) 레지던트 수련치과병원으로 지정된 의료기관인 경우: 수련치과병원 지정서
2) 종합병원, 상급종합병원으로서 동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계를 구축한 경우: 별도 구비서류 없음
3) 치과병원, 치과의원으로서 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축한 경우: 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 협진 협약서[별지 제2호 서식]
○ 제출방법: 일반우편 또는 팩스
- 일반우편: 강원도 원주시 혁신로 60(반곡동) 건강보험심사평가원(의료자원실 자원관리부) 우편번호 26465
- 팩스: 033-811-7362
○ 기관 신고방법 관련 문의: 의료자원실 자원관리부 (전화: 033-739-1643, 1645)
※ 2019년 4월 13일 이후 실시기관 신고방법 상세내용은 보건의료자원통합신고포털 공지사항에 안내 예정
○ 아울러, 실시기관 및 시술자 기준에 해당되지 않으나 고시 시행일 이전부터 교정치료 중인 환자가 지속적으로 동일기관 또는 동일시술자에게 치료를 원하는 경우에는 국민건강보험공단에 관련 증빙서류를 제출하시기 바랍니다. (상세 등록방법은 ‘붙임 2 등록 관련 질의응답’ 참고)
Q7 환자가 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 도중에 요양기관을 변경하여 다른 기관에서 치료를 받는 경우도 급여로 적용 되나요?
○ 환자가 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료 중 하나의 치료를 시작하게 되면 동일한 요양기관에서 해당 치료 종료 시까지 지속적으로 치료를 받는 경우에 급여로 적용받을 수 있으며, 하나의 치료 도중에 요양기관을 변경하는 경우에는 급여로 적용받을 수 없습니다.
(단, 치료를 시작한 요양기관의 폐업 등 불가피한 사유로 요양기관을 변경하여 치료하는 경우에는 급여 적용)
○ 다만, 하나의 치료가 종료된 후에 다른 치료를 위해서 요양기관을 변경하여 치료받는 경우에는 급여에 해당됩니다.
* (예시1) A기관에서 악궁확장 교정치료를 받고 치료 종료 후 B기관에서 악정형 교정치료를 받는 경우 B기관에서 실시한 ‘참4 악정형 교정치료’ 급여 인정
* (예시2) A기관에서 악궁확장 교정치료 중 임상검사, 진단 및 치료계획을 수립한 이후 B기관에서 인상채득 및 장치제작을 받는 경우 B기관에서 실시한 ‘참2나 인상채득 및 장치제작’은 급여로 인정하지 않음
Q8 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 각 치료 별 실시 연령은 정해져 있나요?
○ 치료별 실시 연령에 대하여 별도의 급여기준으로 정하고 있지는 않으나, 환자의 구강 및 악골의 성장 상태 등을 고려하여 의학적으로 타당한 시기에 적절한 치료가 실시되어야 할 것입니다.
Q9 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료는 치료의 순서가 정해져 있나요?
○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료는 일반적으로 참1 술전유아악정형장치치료, 참2 악궁확장 교정치료, 참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 참4 악정형 교정치료, 참5 성장관찰, 참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 순서로 진행합니다.
○ 다만, 환자의 구강상태와 악골의 성장상태 등을 고려하여 일부 치료의 순서는 변경하여 실시 가능하며, 전체 치료과정은 환자의 성장과정 모니터링을 통하여 체계적이고 종합적인 치료계획 하에 실시되어야 합니다.
* (예시) 악정형 교정치료 종료 후 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료가 필요한 경우에는 ‘참4 악정형 교정치료’ 산정 후 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’ 산정 가능
2. 수가 관련
Q10 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 위하여 발치를 실시할 경우에 차41 발치술[1치당]을 별도 산정 가능한가요?
○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 위하여 발치가 필요한 경우에는 차41 발치술[1치당] 해당 수가를 별도 산정합니다.
Q11 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중인 치아에 치아우식을 예방하기 위하여 치석제거, 불소도포 등을 실시한 경우 ‘차23-1 치석제거’ 또는 ‘차4 지각과민처치’를 별도 산정 가능한가요?
○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 수가는 치료 중인 치아의 치아우식을 예방하기 위하여 실시하는 치석제거, 불소도포 등의 행위가 포함된 수가입니다. ([참고] 표준행위 분류 참조)
○ 따라서, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중에 ‘차23-1 치석제거’, ‘차4 지각과민처치’(불소도포) 비용을 별도로 급여 또는 비급여 비용으로 산정할 수 없습니다.
○ 또한, 치석제거, 지각과민처치 이외에 표준행위분류에 포함된 행위*에 대해서도 별도로 급여 또는 비급여 비용으로 산정할 수 없습니다.
* 치면세마, 파노라마, 전산화단층촬영술 등 [참고] 표준행위 분류 참조
Q12 표준행위분류에 포함되지 않은 검사(행위)를 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 위하여 실시하는 경우에 검사(행위) 비용을 별도 산정 가능한가요?
○ 표준행위분류*에 기재되지 않은 검사(행위) 일지라도 환자 상태, 진료담당 의사의 판단에 따라 생략하거나 추가하여 실시할 수 있습니다.
○ 다만, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 수가는 필요한 진료내용을 모두 포함하여 책정된 수가이므로 표준행위분류*에 기재되지 않은 검사(행위)를 실시할지라도 별도로 급여 또는 비급여 비용을 산정할 수 없습니다.
* [참고] 표준행위 분류 참조
Q13 격성 고정원 식립 및 제거 주항의 ‘편측에만 실시한 경우’ 수가(자38-3주2, 자38-4주2, 차99주2, 차99-1주2)는 언제 산정하나요?
○ 일반적으로 구순구개열 환자의 악정형 교정치료를 위하여 시행하는 골격성 고정원 식립 및 제거는 상악골 양측에 실시하나, 식립된 부위의 감염 등의 사유로 편측에만 식립된 고정원을 제거 후 재식립하는 경우 골격성 고정원 식립 또는 제거의 편측 수가(자38-3주2, 자38-4주2, 차99주2, 차99-1주2)를 산정합니다.
3. 치료재료 비용 산정방법
Q14‘참4다 악정형 치료’에서 주항의 ‘구외장치 교체 시 재료대의 비용’은 언제 산정하나요?
○ ‘참4다 악정형 치료’ 수가에는 구외장치 비용이 포함되어 있으나, 장기간 치료 또는 환자 상태 변화 등으로 장치 교체가 필요하여 구외장치를 교체하고 치료를 진행할 경우에는 ‘참4다주 구외장치 교체 시 재료대의 비용 1회당’을 4회 이내로 별도 산정합니다.
Q15 격성 고정원 식립 또는 골격성 고정원 제거(자38-3, 자38-4, 차99, 차99-1)를 실시하는 경우 plate와 screw 재료비용을 별도로 산정 가능한가요?
○ 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절[산정지침] (11) 또는 제10장[산정지침] (7)에 따라 별도로 산정합니다.
※ 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표」참고
Q16 격성 고정원 식립 또는 골격성 고정원 제거(자38-3, 자38-4, 차99, 차99-1) 시 Burr, Saw 등을 사용한 경우에 Burr, Saw 등 절삭기류 비용을 별도 산정 가능한가요?
○ 골격성 고정원 식립 또는 골격성 고정원 제거(자38-3, 자38-4, 차99, 차99-1) 시 Burr, Saw 등 절삭기류를 사용한 경우 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표」에 따라 정한 금액을 산정할 수 있습니다.
- 골격성 고정원 식립(자38-3, 차99) 시에는 안면골(악관절 포함)수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류(N0051017)를 산정하며,
- 골격성 고정원 제거(자38-4, 차99-1) 시에는 치과 관련 수술 등에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 -관혈적 정복술 등(N0051020)를 산정합니다.
4. 급여기준 관련
Q17‘구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료에서 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 급여기준’에서 “동시 또는 연이어 시행 시”란 무엇을 의미하나요?
○ “동시에 시행 시”는 치료 시작부터 두 가지 치료를 계획하여 임상검사, 진단 및 치료계획 수립부터 동시에 시행하는 경우입니다.
○ “연이어 시행 시”는 하나의 치료 종료 후 바로 다른 치료를 시작하거나 6개월 이내에 시작하는 경우를 의미합니다.
동시에 시행 시 수가 산정방법
Q18 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 각 치료별 ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’과 ‘치료 종료 및 보정’ 수가 산정방법은?
○ 두 가지 이상 치료를 동시에 시행한 경우 임상검사, 진단 및 치료계획 수립과 치료 종료 및 보정은 중복되어 1회만 실시하므로, ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’과 ‘치료 종료 및 보정’ 수가는 치료 구분 없이 소정점수가 높은 수가를 1회만 산정합니다.
* (예시) ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 동시에 시행하는 경우
- 임상검사, 진단 및 치료계획 수립은 ‘참2가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’만 산정
- 치료 종료 및 보정은 ‘참3다 교정치료 종료 및 보정’ 만 산정
동시에 시행 시 수가 산정방법 - 구내장치
Q19‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행 시 구내장치 제작 수가 산정방법은?
○ ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행한 경우 ‘참2나 인상채득 및 장치제작’과 ‘참4나 인상채득 및 구강 내 장치제작’이 중복되므로 치료 구분 없이 1회만 산정합니다.
Q20‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행 시 구내장치 재제작 수가 산정방법은?
○ ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행한 경우 ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’과 ‘참4라 재평가 및 구강 내 장치 재제작’ 횟수를 합산하여 5회 이내로 산정합니다.
* (최대 산정 시)
- ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’ 5회 또는
- ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’ 4회와 ‘참4라 재평가 및 구강 내 장치 재제작’ 1회
동시에 시행 시 수가 산정방법 - 유지장치
Q21 두 지 이상 치료를 동시에 시행 시 유지장치 제작 수가 산정방법은?
○ ‘참3다 교정치료 종료 및 보정’은 고정식 유지장치 제작, 가철식 유지장치 제작 행위료가 1회씩 포함된 수가입니다. 따라서, ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 동시에 시행한 경우 ‘참2바 유지장치 제작’은 산정하지 않습니다.
○ ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’은 고정식 유지장치 제작과 가철식 유지장치 제작 중 하나의 행위료가 포함된 수가입니다. 따라서, ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행한 경우 ‘참2바 유지장치 제작’은 유지장치 종류에 구분 없이 1회만 산정합니다.
Q22 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 유지장치 재제작 수가 산정방법은?
○ 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 ‘유지장치 재제작’ 수가는 유지장치 재제작 실시 횟수를 합산 산정하되, 동시에 실시하는 치료의 유지장치 재제작 인정 횟수 중에서 최대 인정횟수 이내로 산정합니다.
* (예시) ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 동시에 시행한 경우
- ‘참2사 유지장치 재제작’와 ‘참3라 유지장치 재제작’을 합산하여 3회 이내로 산정
․(최대 산정 시) ‘참3라 유지장치 재제작’ 3회 또는‘참2사 유지장치 재제작’ 1회와 ‘참3라 유지장치 재제작’ 2회
연이어 시행 시 수가 산정방법
Q23 두 가지 이상의 치료를 연이어 시행 시 수가 산정방법은?
○ 한 가지 치료를 종료한 이후 연이어 6개월 이내에 다른 치료를 시작하는 경우에 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’과 새로 시작하는 치료의 ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’ 수가만 산정합니다.
* (예시) ‘참2 악궁확장 교정치료’ 종료 후 6개월 이내에 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 시작하는 경우
- ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’과 ‘참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’만 산정하고 ‘참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’은 산정하지 않습니다.
○ 또한, 한 가지 치료를 종료 후 연이어 6개월 이내 성장관찰을 시행한 경우에 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’과 ‘참5 성장관찰’이 중복되므로 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’ 수가만 산정합니다.
* (예시) ‘참4 악정형 교정치료’ 종료 후 6개월 이내에 ‘참5 성장관찰’을 시작하는 경우
- ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’과 ‘참5 성장관찰’이 중복되므로 ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’만 산정하고 ‘참5 성장관찰’은 산정하지 않습니다.
○ 성장관찰 후 연이어 6개월 이내에 다른 치료를 시작하는 경우에 ‘참5 성장관찰’과 새로 시작하는 치료의 ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 ‘참5 성장관찰’ 수가만 산정합니다.
* (예시) ‘참5 성장관찰’ 종료 후 6개월 이내에 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’를 시작하는 경우
- ‘참5 성장관찰’과 ‘참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 ‘참5 성장관찰’만 산정하고 ‘참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’은 산정하지 않습니다.
Q24 환자의 과실로 인한 분실 및 파손으로 장치를 재제작하는 경우에 급여 적용이 되나요?
○ 치료 중 환자 상태에 따라 의학적으로 장치 재제작이 필요한 경우에 각 급여인정 횟수 이내에서 급여로 적용이 되나, 환자 과실로 인한 분실 및 파손으로 장치(악궁확장장치, 악정형 장치, 유지장치 등)를 재제작하는 경우에는 급여로 적용되지 않습니다.
5. 청구방법 관련
Q25 요양급여비용 청구 시 명세서에 별도 기재사항이 있나요?
○ 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT054'에 국민건강보험공단에 사전등록 한 구순구개열 교정치료 등록번호 10자리를 기재하여 청구합니다.
Q26 요양급여비용은 언제 청구해야 하나요?
○ 각 치료의 진료단계(세부 수가분류) 행위가 종료되는 일자(시점)에 진료단계(세부 수가분류) 행위의 소정점수에 따라 요양급여비용을 청구합니다.
* (예시) 외래에서 참4나 인상채득 및 구강 내 장치제작을 2019.4.1.에 시작하여 2019.4.8.에 종료한 경우 마지막 내원일자인 2019.4.8.에 청구
MT054
요양개시일자
내원일수
요양급여일수
참4 등록번호 기재
2019.4.8.
1
1
Q27 외래 진료 환자인 경우에 2개 이상의 진료단계(세부 수가분류) 수가를 동일 날 청구할 수 있나요?
○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 각 치료 중 진료단계(세부 수가분류)는 내원일이 여러 날인 진료 행위를 묶은 수가형태이므로 외래 환자의 경우에는 진료단계(세부 수가분류) 행위가 종료된 날을 기준으로 구분하여 청구합니다.
Q28 입원 환자인 경우에 동일 명세서에 2가지 이상 치료를 동시에 청구 가능한가요?
○ 동일 수진자일지라도 치료별로 등록번호가 다르기 때문에 동일 입원기간 중에 2가지 이상 치료를 실시한 경우에는 치료별(분류번호 별)로 분리하여 청구해야 합니다.
* (예시) 2019.4.1. ~ 2019.4.30.에 입원하여 2019.4.3. ~ 4.10.에 ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’을 실시하고 2019.4.11. ~ 4.24.에 ‘참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작’을 실시한 경우
- ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’과 ‘참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작’을 구분하여 명세서를 각각 작성하며, 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT054'에 각 치료에 해당하는 등록번호를 작성합니다.
입원
명세서
코드
MT054
요양
개시일자
입원일수
요양급여
일수
2019.4.1.~
2019.4.10.
UD250
참2 등록번호 기재
2019.4.1.
10
10
2019.4.11.~2019.4.30.
UD700
참7 등록번호 기재
2019.4.11.
20
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Q29 요양급여비용 청구 시 상병명 및 상병분류기호 기재방법은?
○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」제1편제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령 제23조(상병명 및 상병분류기호)에 따라 기재합니다.
- 요양급여비용 청구 시 상병명 및 상병분류기호는 「한국표준질병․사인분류」에 따라 기재하되, 국민건강보험공단에 대상자 등록 시 상병기호 3단으로 신청하였더라도 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지 있는 경우 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재합니다.
- 다만, 구순열을 동반한 치조열은 「한국표준질병․사인분류」상 동반된 질환으로 연결되어 있지 않으므로, ‘Q36._구순열’과 ‘K08.81 불규칙치조돌기’를 함께 적용하시기 바랍니다. (Q36._를 주상병, K08.81을 부상병으로 기재)
6. 의료급여 및 보훈 관련
Q30 의료급여 및 보훈의 경우에도 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료가 급여 적용되나요?
○ 의료급여 및 보훈 대상자의 경우에도 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료가 급여 적용되며, 급여기준 및 청구방법 등은 건강보험과 동일합니다. 다만, 본인부담금은 해당 자격 및 의료급여종별 본인부담률을 따릅니다.
별지 서식
[별지 제1호 서식] 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 실시기관 신고서
[별지 제2호 서식] 구순구개열의 협진체계 증빙서류 예시
[별지 제1호 서식]
구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 실시기관 신고서
실시기관
기 관 명
요양기호
「구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준」(보건복지부 고시 제2019-48호)에 따라 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 실시기관으로 신고합니다.
2019년 월 일
실시기관(대표자, 기관장) (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀 하
※ 구비서류
1. 레지던트 수련치과병원으로 지정된 의료기관인 경우: 수련치과병원 지정서
2. 종합병원, 상급종합병원으로서 동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계를 구축한 경우: 별도 구비서류 없음
3. 치과병원, 치과의원으로서 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축한 경우:구순구개열 치과교정 및 악정형 치료 협진 협약서[별지 제2호 서식]
[별지 제2호 서식]
구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 협진 협약서
실시기관
기 관 명
요양기호
협진기관
기 관 명
요양기호
구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 환자에게 최적의 치료제공을 위하여 환자의 상태에 따른 치료계획 상의 등 상호 교류 및 협력할 것을 협약합니다.
2019년 월 일
실시기관(대표자, 기관장) (서명 또는 인)
협진기관(대표자, 기관장) (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀 하
주: 양 기관은 개인정보 보호관련 법령, 규정 등을 준수해야 한다.
※ 양식은 해당 기관의 상황에 맞게 수정 및 보완 가능
