요양급여비용 대행청구에 관한 사항 안내
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보건복지부 고시 2002-22호(2002.03.18)"요양급여비용대행청구인정범위 등에 관한기준"이 제정.고시되었기에 알려드립니다
1. 용 어
○ 대행청구
- 요양기관의 개설자가 요양급여비용을 건강보험심사평가원에 심사청구함에 있어 대행청구단체로 하여금 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서를 작성(전산매체를 이용한 입·출력행위를 포함한다.)하게 하거나 청구하게 하는 행위
○ 대행청구단체
- 의료법 제26조의 규정에 의한 의사회·치과의사회·한의사회·조산사회(신고한 각각의 지부 및 분회 포함) 및 약사법 제11조의 규정에 의한 약사회(신고한 각각의 지부 및 분회 포함)중 대행청구업무를 행하는 기관
○ 작성자
- 대행청구단체의 종사자로서 대행청구를 요청한 요양기관의 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서를 직접 작성하는 자
○ 의약단체
- 의료법 제26조의 규정에 의한 의사회·치과의사회·한의사회·조산사회 및 약사법 제11조의 규정에 의한 약사회
2. 대행청구단체에 심사청구를 대행하게 할 수 있는 요양기관
○ 국민건강보험법 제40조제1항제1호의 규정에 의한 의료기관중 의원, 치과의원, 한의원 및 조산원
○ 국민건강보험법 제40조제1항제2호의 규정에 의한 약국
3. 대행청구 통지
○ 요양기관이 대행청구단체로 하여금 요양급여비용을 대행하여 심사청구하게 하고자 하는 경우에는 최초로 대행청구를 하는 때까지 "대행청구통지서"(별지서식)를 심사평가원에 통지하여야 함.
○ 대행청구단체가 대행청구업무를 하고자 하는 경우에는 대행청구가 이루어지기 전에 대행청구단체의 장, 작성자, 대행청구수수료를 심사평가원에 통지하여야 함.
○ 요양기관의 개설자 및 대행청구단체의 장은 위의 통지내역중 변동사항이 있는 경우 그 내역을 지체없이 심사평가원에 통지하여야 함.
4. 대행청구단체 등의 의무
○ 의약단체의 중앙회는 소속 지부 또는 분회가 대행청구단체가 되는 경우에는 대행청구관련업무를 적극 지원하여야함.
○ 대행청구단체는 소속 회원들이 대행청구를 하도록 강요하여서는 아니되며, 요양급여비용의 심사청구관련 법령 등을 준수하여야함.
※ 대행청구와 관련한 의무사항 위반에 대한 벌칙사항
○ 대행청구가 인정되지 않는 요양기관이 대행청구를 하거나, 대행청구단체 종사자로서 사위 기타 부정한 방법으로 요양급여비용을 청구하거나, 업무상 알게 된 비밀을 누설했을 경우에는 3년 이하의 징역 또는 3천만원이하의 벌금
○ 대행청구를 할 수 없는 자에게 대행청구를 하게 한 자는 1천만원이하의 벌금
○ 아울러, 위와 같은 벌칙사항을 위반한 경우 그 행위자를 처벌하는 외에 그 법인 또는 개인에 대해서도 동일한 벌금형을 부과
*"대행청구통지서"서식은 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 게재되어 있습니다.
