요양급여 잘못 청구로 '손해본다' 매복치 발치 등 기록 꼼꼼히 챙겨야

치주소파술·치근활택술 혼동 많아
양정강 심평원 상근위원 공개

개원가에서 요양급여 청구를 잘못해 불이익을 받는 경우가 좀처럼 줄고 있지 않고 반복되고 있다.

양정강 건강보험 심사평가평원 치과 상근 심사위원은 지난 8일 차트 기재 등의 실수로 요양급여비용이 조정되는 경우가 줄어들지 않고 있다며 자주 일어나는 요양급여비용 청구 착오를 공개했다.

양 위원에 따르면 매복치의 1차 청구시 X선 촬영근거가 없으면 난발치로 조정돼 불이익을 받을 수 있다.

현재 난발치의 건강보험수가는 1만760원으로 단순 매복치는 2만3천210원, 복잡 매복치 3만4천810원, 완전 매복치 4만6천400원 이다.
이에 따라 어려운 치료를 끝내고도 제대로 된 보상을 받지 못할 수도 있는 만큼, 개원가의 주의가 특히 요망된다.

매복치 발치를 차트에 기록할 때도 꼼꼼히 챙겨야한다.
일부 개원의들의 경우 매복치 진료 기록시 진료 상태에 따라 단순이면 단순, 복잡이면 복잡이라고 반드시 기록해야하나, 그렇지 않은 경우가 비일비재 하다.
이 또한 최악의 경우 심사조정대상이라는 것이다.

치주 치료와 관련 양 위원은 지금부터 4년 전인 2001년도에 치근활택술 항목이 생겼는데도 불구, 아직도 치주소파술과 치근활택술을 혼동하는 경우가 많다는 지적이다.
소파술을 시행한 것으로 기록하고도 마취기록이 없는 경우가 많이 발생하는데 이럴 때는 기본진료비에 포함되거나 스케일링으로 조정된다는 것이다.

마취와 관련해서도 리도카인 앰플수만 차트에 기록하거나, 침윤마취인지 전달마취인지 구분없이 막연하게 기록하는 경우가 늘고 있어 꼼꼼한 체크가 요망된다.

또 구강내소염술의 경우는 반드시 절개 후 배농한 경우에만 인정되는데도 불구, 개원의의 주관적 판단에 따라 청구되는 경우도 있다. 이 역시 절개 후 배농한 기록이 없다면 기본진료로로 포함되는 조정대상이 될 수 있다.

특히 현재 심평원에서 가장 문제시되는 것이 진단용 발생장치와 스케일링의 무자격자 시술 관련이다. 개원가에서는 구인란이 심화, 어쩔 수 없다는 항변도 있지만 큰 불이익을 받을 수 있는 만큼, 이를 무시하는 것은 금물이라는 충고다.

[치의신보/제1383호, 2005.08.11]