| 이의신청 통해 구체적 원인 밝혀야 "예전에는 치주소파술을 시행할 때 치주처치를 같이하고 청구를 하면 보험삭감이 되지 않았는데 최근에는 치석제거 후 치주소파술을 한 후 보험을 청구해도 삭감이 되고 있습니다." 치주질환 환자의 보험청구시 삭감되는 일이 많아 주의가 요구된다. 보험재정위기 이후 예방진료와 치료목적의 치석제거를 엄밀히 구분해 그 증상의 기록이나 치조골 흡수를 나타내는 방사선사진, 치주낭 측정기록 등이 있는 경우 보험급여로 인정받을 수 있다. 하지만 최근에는 치주환자의 챠트와 파노라마, 필름사진을 제출해도 보험지급이 되지 않는 경우가 종종 발생하고 있다. 건당 진료비 높으면 문제 서울의 A치과원장은 "스켈링의 대부분을 보험으로 하고 치주치료까지(치주소파술, 치은박리소파술)하기 때문에 치석제거 보험 청구를 많이 하고 있으나 이로 인해 환자들의 치료 완치율이 70~80%에 이르고 있다"며 "그러나 지난해 그 이유로 실사까지 받게되어 올해는 일부러 치주치료를 권하지 않고 있다"라고 밝혔다. 환자의 대부분이 치주염을 앓고 있어 치료율을 높이기 위해 치주치료를 했으나 이로 인해 건당 진료비가 높아져 복지부의 실사를 받기도 했다는 것이다. 치은변연부의 출혈이나 gingival swelling 등의 증상은 파노라마와 치주낭측정기록 등이 있어야 보험급여를 인정받을 수 있다. 치주치료를 많이 하는 치과에서 파노라마촬영이 많을 수밖에 없는 것도 바로 그런 이유이다. 그러나 대부분의 환자에게 치주치료를 했다면 과잉진료를 의심받아 복지부의 실사를 받을 확률이 높다. 자료 제출해도 삭감당해 문제는 최근 이의신청 후 치주환자의 챠트와 파노라마, 필름 등의 보완 자료를 제출해도 심사불능되는 사례가 자주 나타나고 있다는 것이다. 서울의 B원장은 "치석제거 및 치주소파를 만성치은염으로 청구했으나 삭감당해 다시 모든 자료를 보냈지만, 그래도 삭감 당했다"고 밝혔다. 또 경기도의 C치과는 "급성치주염 환자의 보험급여는 청구했으나 삭감당했다"고 했다. 최근 제대로 청구된 치석제거의 보험급여가 삭감되는 일이 늘고 있어 이에 대한 대책이 필요하다는 목소리가 높다. 이에 대해 양정강 심평원 심사위원은 "보험심사 결과가 납득되지 않으면 공식적으로 이의신청을 하면 된다"며 "심평원의 처분이 항상 완전무결하지는 않지만, 함부로 일을 처리하는 일이 없다"라고 밝혔다. 심평원은 환자를 치료했는지, 치료를 하지 않는지에 대해 평가하는 기관이 아니라 환자의 상태에 따라 의사가 의학적으로 적절한 범위에서 치료를 했는지 심사를 하고 있다. 따라서 보험청구 후 삭감이 됐다면 이의신청과 심사청구 등 적법한 절차를 거쳐 문제를 해결하는 것이 좋을 것으로 보인다. [자료발췌 : 세미나리뷰/169호] |
