| ■ 치간고정술.잠간고정술 □ 심사기준 - 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30. ⇒ 치아동요나 탈구에 Wire와 복합레진 혹은 복합레진만으로 고정을 하는 경우에는 치아수(數)에 따라 차-34 잠간고정술(가 또는 나)의 소정금액을 산정하고, 골절 등에 Arch bar와 Wire를 이용하여 상악 또는 하악의 치간을 고정한 경우에는 차-33 치간고정술의 소정금액을 산정하며 사용된 치료재료는 별도 산정한다. ⇒ 가철성상고정장치, 가철성레진선부자장치, 치아고정장치(레진, 광중합레진, 광중합글래스아이노머), 외상치아교정용 강선 복합레진 고정술, 복합레진고정술, 레진와이어고정술, 치아강선고정술, 선부자접착 시행시 차-33 치간고정술(1악당) 또는 차-34 잠간고정술(1악당)의 소정점수를 산정하며 사용된 재료대는 별도 산정한다. - 건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조「별표2」비급여대상 5.나.항 ⇒ 광중합형 복합레진충전, 광중합형 글래스아이노머시멘트충전 □ 심사사례 【사례1】 치아탈구 등 상병에 치아를 고정하고 차-33 치간고정술 산정함. ⇒ 골절 등에 Arch bar와 Wire를 이용하여 상악 또는 하악의 치간을 고정한 경우에는 차-33 치간고정술로 산정하고 치아동요나 탈구로 Wire와 복합레진으로 치아를 고정한 경우에는 차-34 잠간고정술로 산정하여야 하므로 치아탈구 상병에 Wire와 복합레진으로 치아를 고정한 후 차-33 치간고정술로 산정함은 적용착오이므로 차-34 잠간고정술로 심사조정함. 【사례2】 치아탈구 등 상병에 광중합형 레진을 사용하여 고정술 실시후 차-34 잠간고정술로 산정하고 광중합형 레진 재료 비용은 비급여로 징수함. ⇒ 제10장 치과 산정지침에 의거 치간고정용 재료(금속선, 아취바 등)는 급여대상에 해당되므로 치아고정을 목적으로 사용한 광중합형 레진 재료 비용을 광중합형 레진충전 시술과 같이 비급여로 적용함은 착오이므로 이 경우에는 치료재료 신청절차에 따라 신청하여 급여대상으로 적용하여야 함. 다만, 광중합형 레진은 고가의 재료에 해당되므로 질환상태를 고려하여 좀더 저렴한 재료를 선택하여 사용할 수 있어야 할 것임. ----------------------------------------------------------------------------------------  ---------------------------------------------------------------------------------------- ■ 보철물 재부착 □ 심사기준 - 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제2부 제10장 제1절 차-20 보철물 재부착 "주"항 ⇒ 장착된 보철물이 탈락되어 재부착하는 경우 산정하되, 재료의 비용은 포함되므로 별도 산정하지 아니한다 (「1치당」으로 산정 ). □ 심사사례 【사례】 장착된 보철물이 탈락되어 재부착하는 경우 pontic 부위를 포함하여 차-20 보철물 재부착을 산정함. ⇒ pontic 부위를 포함하는 보철물의 탈락으로 재부착할 경우 실제 지대치에만 Cementation하고 pontic 부위는 Cementation하지 아니하므로 pontic 부위를 포함하여 차-20 보철물 재부착을 산정한 경우에는 심사조정함. 또한 보철물 재부착 산정기준이 「1치당」으로 규정되어 있으므로 실제 Cementation한 지대치에만 「1치당」으로 인정함. ■ 치과에서 실시하는 물리치료 행위 □ 심사기준 - 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제2부 제7장 ⇒ 제1절 기본물리치료료 "주"항 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다. ⇒ 제2절 단순재활치료료 "주"항 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과 또는 외과 전문의가 상근하여야 하며, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다. - 보건복지부 행정해석 급여65720-1394호, '01. 9. 6. 및 -141호, '02. 1. 25. ⇒ 치과에서 실시하는 물리치료도 현행 이학요법료 인정기준에 따라 해당 물리치료를 실시할 수 있는 시설, 인력, 장비를 갖춘 요양기관에서 실시한 경우에 산정한다. ⇒ "의료기사 등에 관한 법률"에 의거, 물리치료사에 대한 지도권이 치과의사에게도 있으므로 의사의 범주에 치과의사도 포함된다. □ 심사사례 【사례】 측두하악관절장애로 내원하여 상근하는 물리치료사 없이 치과의사, 치과위생사 등이 U/S(초음파치료), EST(전기자극치료), TENS(경피적 전기신경자극치료) 등을 실시한 후 비급여로 징수함. ⇒ 치과에서 실시하는 물리치료도 의과와의 형평성 등을 고려, 현행 물리치료 산정기준에 의한 해당 시설 장비 인력기준에 부합되는 경우에만 요양급여대상에 해당되므로 물리치료 인정기준에 부합되지 아니한 요양기관에서 U/S(초음파치료), EST(전기자극치료), TENS(경피적전기신경자극치료) 등 물리치료를 실시하고 요양급여대상에 해당되지 아니한다하여 임의로 비급여 대상으로 적용할 수 없음. 자료출처 : 월간 審評(2003.5) |
보험정보FAQ
진료비 심사사례 : 치간고정술.잠간고정술, 보철물 재부착, 치과에서 실시하는 물리치료 행위
등록일2004.04.08
조회수12365
