| 무릇 모든 학문뿐만 아니라 소프트웨어도 점차 좋은 방향으로 업그레이드 되고 있으며, 혹시 개선된 것을 잘 몰라도 과거의 잣대로 적용을 하여도 단지 불편할 뿐 커다란 문제가 발생하지 않습니다. 그런데 유독 의료보험만큼은 해를 거듭할수록 개선되기는 커녕 더 나빠지는 경우가 자주 있어, 그 변화를 모르면 본의 아니게 부당청구라는 말과 아울러 양심 운운하는 지경까지 가는 경우가 많은데 바로 치석제거와 인레이나 광중합레진의 경우가 바로 그 단적인 예라고 볼 수 있습니다. 한시적 비급여에 해당하는 inlay 등이 급여화가 되는 과정을 보면, 처음에는 단지 재료대만 빼고 진찰료나 마취료, 와동형성료 등은 모두 청구를 할 수가 있었는데 확실한 홍보도 없이 inlay 등을 할 때는 모든 항목을 청구할 수 없게 되어 지금까지 적용되고 있습니다. 그러한 변화를 모르는 회원들은 본의 아니게 부당청구를 하게 된 셈이어서 자율지도까지 받는 회원들도 생겼습니다. 최근에 고시된 내용을 보면 심평원의 무리한 심사로 인하여 청구할 수 있는 항목까지 청구를 못하게 되었다는 것을 알 수 있습니다. Inlay를 하는 경우 보통 inlay를 하는 경우 내원일수가 2일에서 3일이 됩니다. 첫날 impression을 뜨고 다음 내원 시 setting을 하여 2일에 끝나는 inlay 등은 보철의 개념으로 아무 것도 청구할 수가 없습니다. 그러므로 inlay prep시 와동이 깊을 경우 base로 하는 GI cement는 inlay 치료에 해당하므로 GI 즉처로 청구가 안되며 마취 등도 산정을 해서는 안됩니다. 그러나 첫날 우식증이 있어 내원 시 inlay를 하게 될 지 아말감 등을 하게 될 지 모르는 경우와 혹은 아말감 등을 하려고 했다가 다음 내원 시 inlay로 바꾸게 되어 둘째날 impression을 뜨고 셋째날 setting을 하게 되는 경우 지금까지는 첫날의 모든 치료를 청구해서는 안된다는 무리한 심사를 하였습니다. 그러나 3일 내원으로 끝나는 inlay의 경우 첫날에 마취도 하고 X-ray도 찍었다면 초진료와 아울러 첫날의 모든 치료는 청구를 해도 됩니다만, 둘째날이나 셋째날의 재진료 등은 청구를 할 수가 없습니다. 그러나 앞으로는 둘째날이나 셋째날의 비급여에 해당하는 부분은 제외하고 나머지 보험 항목은 모두 청구할 수가 있을 것 같습니다. 그러한 근거는 다음과 같은 고시의 근거로 산정할 수 있게 되었습니다. * 급여 65720-1194호(2001. 7.27)에 고시된 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 등 개정관련 지침에 의하면, 8. 급여대상자에게 진찰 후 비급여진료(예:초음파검사)만을 실시한 경우 진료비 산정방법은? 진찰료에 대하여는 청구액이 발생하므로 비급여를 제외한 나머지 부분(진찰료만 있을 경우에도 마찬가지임)에 대해서는 진료비를 산정하고 청구함. 그러므로 위의 지침에 의하면 비급여에 해당하는 항목만 비급여진료이고 나머지는 모두 급여를 해야 합니다. 즉, 100분의 100으로 하는 급여로 분류를 할 수 있지만 100분의 100은 그 항목에 대한 상대가치점수가 정해져 있고, 비급여는 상대가치점수가 정해져 있지 않으므로 일반수가를 받으면 된다고 봅니다. 다만 비급여진료의 목적으로 내원한 경우에는 어떠한 경우도 진찰료 등을 산정할 수는 없습니다. 치과에서의 비급여 ① 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선의 목적의 악안면 교정술및 교정치료 ② 비급여에 해당하는 치석제거 ③ 불소국소도포, 치면열구전색 등 치아우식증 예방을 위한 치료 ④ 치과의 보철 ⑤ Inlay, 광중합형 충전 ⑥ 기타 비급여에 해당하는 치료(예:치은착색제거, 코골이 장치 등) (참조 : 치과건강보험요양급여기준 및 해설, 2001년 7월 대한치과의사협회 발행, 17 ~ 23 p) 즉, 내원의 목적이 위의 비급여에 해당하는 질병인 경우는 진찰료 및 모든 치료를 청구할 수가 없으나, 급여에 해당하는 질환으로 내원을 하다가 비급여에 해당하는 치료를 하는 경우는 위의 고시를 근거로 급여 항목 모두를 청구할 수 있습니다. 본인의 생각으로는 위의 고시가 있다 하더라도 당장 비급여 항목만 빼고 청구하기 보다는 3일에 걸쳐 치료하는 inlay의 경우에만 초진료 및 모든 처치를 청구하고, 나머지 두번의 재진료 및 마취료 등은 치협이 그 적용여부를 확인을 하고 있으므로 확실한 답변을 얻은 후에 청구를 하는 것이 좋다고 봅니다. (도움말 : 이종만, 이종만 치과의원 원장) |
